Detección precoz, a la búsqueda de nuevos biomarcadores y terapias no farmacológicas
Mateo Diez López. Neurólogo
El Alzheimer tiene una gran trascendencia a nivel mundial, por el gran número de afectos que existen en el mundo. Los síntomas del Alzheimer destruyen la mente de la persona enferma sin que, por el momento, exista un tratamiento efectivo. Pero, además, esta enfermedad lesiona el corazón de los familiares y tiene una alta repercusión económica para las propias familias y para el conjunto de la sociedad.
La Sociedad Española de Neurología, estimaba ya en 2019, que unas 800.000 personas padecen Alzheimer en España, el 30-40% de los casos están sin diagnosticar y cada año se diagnostican unos 40.000 nuevos casos.
Se trata de una enfermedad cuya prevalencia aumenta exponencialmente a partir de los 65 años, de ahí su elevada prevalencia actual y el incremento previsto a futuro, ante el progresivo envejecimiento de la población de los países desarrollados, con inversión de la pirámide poblacional. Si la prevalencia de la demencia actual se mantiene constante, en el año 2050 habrá alrededor de 130 millones de personas afectadas en el mundo. Ante este panorama, la Confederación Española de Alzheimer (CEAFA) y Alzheimer’s Disease International instan a los gobiernos y a los organismos de salud pública a que actúen y se enfrenten a una crisis de salud pública cada vez mayor.
En España se calcula que el coste medio de un paciente con Alzheimer oscila entre 17.100 y 28.200 euros por paciente y año, coste que aumenta hasta 41.700 euros en los casos graves de la enfermedad. Lo que viene a representar el 1,5 % del producto interior bruto nacional. Lo cual pone de manifiesto no sólo el enorme impacto que el Alzheimer tiene sobre la calidad de vida de las personas a las que afecta, y en su entorno familiar y relacional, sino también a nivel económico y de los retos de sostenibilidad para los servicios públicos, en especial para el Sistema Sanitario y Social, en cuidados de larga duración tanto a nivel domiciliario como residencial.
La investigación del tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer: situación actual.
Las investigaciones científicas de cualquier enfermedad son procesos largos en el tiempo, que siempre se inician con una hipótesis de peso que explica el origen del problema y que, una vez identificado, permite iniciar la carrera encaminada en la búsqueda de su curación. Pero la historia también nos enseña que en el curso de las investigaciones todo puede dar un vuelco y se pueden caer las hipótesis iniciales (como ocurrió que la ulcera de estomago, que todos recordaremos, no lo provocaba el stress sino la bacteria Helicobacter Pilori). Es decir, que existen hipótesis fallidas que obligan a desandar el camino iniciado y a buscar otras hipótesis más sólidas que expliquen el origen de esta enfermedad neurodegenerativa y en consecuencia, abordar nuevos caminos en la búsqueda de vacunas o medicamentos que permitan su curación.
¿Qué ha pasado recientemente con las investigaciones sobre las causas del Alzheimer?
La publicación Dr Matthew Scharg en la revista Science de 21 de Julio 2022, con el título “Blots on a Field”; ha caído como un jarro de agua fría en toda la comunidad científica implicada en la búsqueda del tratamiento del alzheimer, al cuestionar de forma importante el trabajo que a nivel experimental había realizado el Dr Sylvaine Lesne (Nature, 2006), que había sido matriz y base para desarrollar la teoría que el “acúmulo de la Beta Amiloide a nivel cerebral” era el origen de la destrucción y muerte neuronal y por tanto, la causa del Alzheimer, corroborando, por otro lado, los trabajos de Hardy y Higgins de 1992 sobre la teoría de la Cascada Amiloidea.
Esta publicación del Science ha dado un vuelco por completo a toda la investigación sobre la Beta-Amiloide como la causante de la Demencia Alzheimer y como muchos piensan, lo peor es que se han perdido 16 años de búsqueda de un tratamiento del Alzheimer eficaz, que ha quedado en entredicho.
Ahora el mundo científico se plantea un nuevo reto en buscar un nuevo paradigma que, como dice Perter Watson en su libro Ideas, “La historia de la intelectualidad está muy lejos de ser una línea recta y esto es parte de su atractivo”. La historia de la medicina sigue desgraciadamente caminos parecidos, pero no resulta nada atractivo para quienes padecen esta y otras enfermedades neurodegenerativas, sería más práctico que fuese una línea menos ondulada.
Nuevas expectativas: dificultades y estrategias actuales
A la espera de encontrar otra diana como causante de la enfermedad, el Plan Nacional de Alzheimer hace hincapié en la detección precoz como reto trascendental en el avance del conocimiento de esta enfermedad. Con la búsqueda de nuevos biomarcadores, tanto en líquido cefalorraquídeo, sangre, análisis del proteoma o estudios de neuroimagen, como el PET–Amiloide, PET-Tau.
Nuevos ensayos combinados para contrarrestar la Amiloide y la Tau pueden iniciarse. Avances en criterios diagnósticos como (NIA-AA y IWG), puede definir mejor los distintos tipos de demencias y en general, las diferentes enfermedades neurodegenerativas. Por último, las Investigaciones en Terapias no Farmacológicas y sobre todo el nuevo concepto de “Prevención del Alzheimer” son estrategias alentadoras y viables.
Otros proyectos no menos interesantes también están en marcha, como el BRAIN dirigido por el Dr R. Yuste, del Centro de Neurotecnología de NY, para conocer los misterios del funcionamiento de las redes neuronales, en un modelo experimental del cerebro de la musaraña etrusca.
La Alzheimer´s Disease International estima que a nivel mundial el 75% de las personas con demencia no están diagnosticadas. La investigación también ha demostrado que existe un infra-diagnóstico de las demencias en general y que, con frecuencia, éste se realiza cuando la persona se encuentra ya en fases del Alzheimer relativamente avanzadas, donde se hace ya complicado el manejo clínico. Es por ello que el Plan Nacional de Alzheimer y otras Demencias 2019-2023; enfatiza en cómo detectar el alzheimer de forma precoz, por medio de los cuatro ejes:
- Sensibilización y Concienciación social.
- Evaluación temprana con profesionales entrenados.
- Intervención temprana.
- Investigación de casos preclínicos con biomarcadores.
Más de un siglo después de que el psiquiatra alemán A. Alzheimer describiera el primer caso, la comunidad científica sigue aun sin entender las causas del Alzheimer. Tampoco existe ningún tratamiento para esta enfermedad neurodegenerativa con eficacia confirmada, que pueda cambiar el curso evolutivo de la enfermedad.
A la espera de la valoración de la prometedora efectividad del LECANEMAB, recientemente aprobado por la FDA en Estados Unidos. El rechazo por la Agencia Europea de Medicamento del anticuerpo monoclonal ADUCANUMAB del laboratorio Biogen, deja ya pocas esperanzas de nuevos ensayos farmacológicos en la línea de reducción de Beta-Amiloide cerebral.
Los actuales fármacos Anticolinesterasicos y antagonistas de los receptores NMDA, solo enlentecen la evolución y mejoran el nivel cognitivo en las fases leves del Alzheimer. Otro problema añadido en esta enfermedad, es la complejidad del tratamiento de los trastornos de conducta con psicofármacos en las fases del Alzheimer evolucionado. La perdida neuronal por atrofia cerebral conlleva también una pérdida de receptores para estos fármacos que habitualmente utilizamos; por lo que se provocan efectos indeseados como respuestas paradójicas, de hipersensibilidad o de toxicidad al fármaco, que complican mucho mas el manejo clínico de las demencias, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad.
Terapias no farmacológicas: una vía a explorar
Las terapias no farmacológicas tienen un campo amplio, aunque complejo de experimentar, al existir dificultades para su validación; dependerá de la imaginación de los y las terapeutas y de nuevas estrategias de estimulación cognitiva del Alzheimer para que se avance en este campo, todavía por explorar. Benget Windland et al., en la publicación de Lancet 2016 “Vencer la enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias: una prioridad para la ciencia y la sociedad Europea”; cuando se refiere a las intervenciones terapéuticas no farmacológicas, comenta que “tienen un valor ético inherente en el cuidado de alta calidad, incluso aunque los resultados medibles a nivel grupal fueran dificultosos”.
Para los centros residenciales de persona mayores, donde cada vez hay una población de edad más avanzada y por tanto, un mayor número de personas afectadas por enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer, constituye todo un reto desarrollar este tipo de terapias no farmacológicas, especialmente aquellas vinculadas al mantenimiento y desarrollo de actividades significativas para su vida cotidiana, que permita a la persona mantener sus hábitos y aficiones, en entornos amables y no institucionalizadores. Por supuesto, evitando actividades infantilizadoras y sin significado alguno para sus residentes.
Las terapias no farmacológicas, que pueden ser muy efectivas en fases precoces del Alzheimer, si se avanzara en el diagnóstico precoz utilizando biomarcadores (en fases del Alzheimer preclínicas ó prodrómica), serían mucho mas resolutivas y prácticas, de lo que son en la actualidad. El tratamiento del Alzheimer con terapias no farmacológicas tiene obstáculos inherentes a la enfermedad, que tendrán que vencer, con estrategias de Estimulación Cognitiva y con una sensibilización y concienciación social más pragmática de la enfermedad, para poder iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que es cuando más eficacia pueden alcanzar estas terapias.
Los principales síntomas del Alzheimer que interfieren con las terapias no farmacológicas son la apatía y la anosognosia; síntomas que todos los enfermos, en mayor o menor intensidad, presentan a lo largo de las distintas fases del Alzheimer. La perdida de motivación es uno de los síntomas conductuales más frecuentes en esta enfermedad que, con la falta del reconocimiento de la enfermedad, dificultan la implicación del paciente en las terapias de estimulación cognitiva. También la estigmatización que vivencian muchos familiares y cuidadores de enfermos con Alzheimer, interfiere de forma negativa en los apoyos terapéuticos no farmacológicos grupales. La terapia musical para el Alzheimer, que entrar en los recuerdos de la mente de las personas que padecen esta enfermedad, es un buen vehículo en las sesiones de terapia al mejorar la apatía, como estrategia científicamente documentada por su efectividad.
Dentro de los cuidados que requieren las personas con Alzheimer, la prevención de los cuadros de agitación se consigue por medio de promover la rutina en lo pacientes, con una atención centrada en la persona (Dementia Care Mapping) y consiguiendo un buen descanso nocturno. Estos son los pilares de la prevención de los trastornos de conducta. Siempre con un cuidador entrenado e informado en estos procesos. Por lo que la tarea de cuidar al cuidador, con mucha frecuencia “la cuidadora”, es una labor que no se puede descuidar en un tratamiento del Alzheimer integrado. Hacerse cargo del cuidado de un miembro de la familia diagnosticado de demencia, genera un stress crónico que hace impacto en la salud física y psicológica de la persona cuidadora. El sentimiento de CULPA, que aparecer en un 65% de cuidadores/as, mina su moral, interfiriendo en la atención de las personas enfermas.
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